Keperawatan Anak I

Keperawatan Anak I 1. KONSEP TUMBUH KEMBANG Sebagai pemberi pelayanan keperawatan, perawat memeberikan pelayanan dari mulai manusia sebelum lahir sampai dengan meninggal, dalam merawat kasus yang samapun tindakan yang diberikan akan sangat berdeda karena setiap orang adalah unik, sehingga seorang perawat dituntut untuk mengerti proses tumbuh kembang. Tumbuh kembang merupakan hasil dari 2 faktor yang berinteraksi yaitu 1. faktor herediter 2. faktor lingkungan. Manusia dalam tumbuh dan berkembang dipengaruhi oleh kondisi: 1. fisik 2. kogniti 3. psikologis 4. moral 5. spiritual Tumbuh kembang merupakan proses yang dinamis dan terus menerus. Prinsip tumbuh kembang 1. tumbuh kembang terus menerus dan komplek 2. tumbuh kembang merupakan proses yang teratur dan dapat diprediksi 3. tumbuh kembang berbeda dan terintegrasi 4. setiap aspek tumbuh kembang berbeda dalah setiap tahapnya dan dapat dimodifikasi 5. tahapan tumbang spesifik untuk setiap orang Prinsip Perkembangan dari Kozier dan Erb 1. manusia tumbuh secara terus menerus 2. manusia mengikuti bentuk yang sama dalam pertumbuhan dan perkembangan 3. manusia berkembang menyebabkan dia mendapatkan proses pembelajaran dan kematangan 4. masing-masing tahapan perkembangan memiki karakteristik tertentu 5. selama bayi (infancy) dan balita merupakan saat pembentukan perilaku, gaya hidup, dan bentuk pertumbuhan. Tumbuh kembang adalah Orderly (tertib) dan sequential tetapi juga terus menerus dan komplek. 1. Setiap orang memiliki pengalam yang sama bentuknya 2. Setiap bentuk dan tingkat perkembangan adalah khas Tumbuh kembang memiliki pola teratur dan dapat diprediksi; 1. Cephalocaudal (head to tail) 2. Proximaldistal 3. Symetrical Tumbuh kembang berbeda dan terintegrasi Contoh syaraf tumbuh khas atau berbeda karena berespon terhadap rangsangan yang berbeda. Perbedaan aspek dalam tumbuh kembang terjadi karena beda tahap, jumlah dan dapat dimodifikasi. 1. tulang tumbuh cepat pada tahun pertama, selama tahun sebelum sekolah pertumbuhan tulang melambat 2. bicara berkembang cepat pada usia 3 – 5 tahun Tahapan tumbuh kembangspesifik untuk setiap orang Keterampilan dan kematangan fisik dan psikologis berbeda dan khusus dari setiap orang Teori tumbuh kembang 1. Psychoanalisa dari Sigmund Freud 2. Psichososial dari Erik Erikson 3. Perkembangan Kognitif dari Jean Piaget 4. Perkembangan Moral dari Lawrence Kohlberg dan Carol Gilligan 5. Perkembangan kepercayaan dari James Fowler Psikoanalisa 1. Oral (0-18 bulan), kesenangan berpusat pada mulut 2. Anal (8 bulan – 4 tahun), kesenangan pada anal 3. Phallic (3 tahun – 7 tahun), tertarik pada perbedaan jenis kelamin 4. Latency (5 tahun – 12 tahun) 1. meningkat peran sex 2. proses identifikasi pada orang tua 3. persiapan berperan sebagai orang dewasa dan menjalin hubungan 1. Genital (12 tahun – 20 tahun) 1. Menjalin hubungan dengan hetero seksual 2. Sexual pressures Psikososial Berdasarkan pada 4 konsep utama 1. tahapan perkembangan 2. tujuan dan tugas perkembangan 3. krisis psikososial 4. proses koping Tahapan perkembangan 1. basic trust vs mistrust 2. autonomy vs shame & doubt 3. initiative vs guilt (kesalahan) 4. industri vs inferiority 5. identity vs role confusion 6. intimacy vc isolation 7. generativity vs stagnation 8. ego integrity vs despair (putus asa) Basic Trust vs Mistrust, (Infancy, 0-1 tahun) Pada tahap ini bayi mencari kebutuhan dasarnya seperti kehangatan, makanan dan minuman serta kenyamanan dari orang lain dengan keyakinan bahwa setiap dia membutuhkan pasti ada orang yang akan memberikan maka tumbuh pada dirinya sendiri kepercayaan (trust). Mistrust disebabkan karena inkonsistensi, ianadequate atau unsafe care. Perilaku positif 1. Kasih sayang 2. Gratification (kegembiraan, kegiarangan) 3. Recognition (pengakuan/penghargaan) Autonomy Vs Shame & Doubt (Toddler, 1-3 tahun) * motorik dan bahasa berkembang * mulai belajar makan, berpakaian dan toilet * orang tua yang overprotec atau terlalu tinggi pengaharapan terhadap anak akan menyebabkan anak Shame & Doubt (malu dan ragu) * Perilaku positif: tergantung kepada orang tua tetapi memmandang diri sendiri sebagai seseorang yang merupakan bagain dari orang tua Initiative Vs Guilt, (Preschool, 4 – 5 tahun) * kepercayaan diri tumbuh maka anak akan memiliki isisiatif * pengekangan menyebabkan perasaan berdosa * Perilaku positif: menunjukan imajinasi, imitasi orang dewasa, mengetes realitas, anticipates roles (mengharapkan peran) Industry Vs Inferiority (School age, 6 – 11 tahun) * anak senang menyelesaikan ssesuatu dan menerima pujian * anak tidak berhasil menyelesaikan tugasnya akan menjadi inferior * perilaku positif: memiliki perasaan untuk bekerja atau melaksanakan tugas, mengembangkan kompetisi sosial dan sekolah, melakukan tugas yang nyata. Identity Vs Role Confusion (Adolesence, 12 – 20 tahun) * banyak perubahan yang terjadi pada fisik * mencoba berperan dan apabila berhasil maka identitas akan terbangun akan tetapi apabila tidak akan terjadi kebingungan confusion * perilaku positif: percaya pada diri sendiri (self certain), memiliki pengalaman sexual, comitmen terhadap ideologi/kepercayaan Intimacy Vs Isolation ( Young adulthood 20 – 40 tahun) * dewasa muda, membangun komitmen sehingga timbulah keintiman * apabila tidak mampu membangun komitmen anak akan mengalami isolasi * perilaku positif: menunjukan kemampuan untuk komitmen terhdap diri sendiri dan orang lain, memmiliki kemampuan untu mencintai dan bekerja Generativity Vs Stagnantion ( Midle adulthood, 41 – 65 tahun) * memikirkan keturunan (generasi) * stagnasi disebabkan karena hanya memikirkan diri sendiri * Perilaku positif: produktif dan kreatif untuk diri sendiri dan orang lain Ego Integrity Vs Despair (Late adulthood, 65 tahun – lebih) * apabila orang dewasa tua tidak mampu membangun integritas egonya maka ia akan mengalami putus asa * Perilaku positif; menghargai kejadian masa lalu, sekarang dan yang akan datang, menerima siklus hidup dan gaya hidup, menerima kematian Teori perkembangan Piaget Jean Piaget lebih menekankan kepada perkembangan kognitif atau intelektual. Piaget menyatakan perkembangan kognitif berkembang dengan proses yang teratur dengan 4 urutan/tahapan melalui proses ini: 1. Assimilasi, adalah proses pada saat manusia ketemu dan berekasi dengan situasi baru dengan mengunakan mekanisme yang sudah ada. Pada tahap ini manusia mendapatkan pengalaman dan keterampilan baru termasuk cara pandang terhadap dirinya dan duania disekitarnya 2. Akomodasi, merupakan proses kematangan kognitive untuk memecahkan masalah yang sebelumnya tidak dapat dipecahkan. Tahap ini dapat tercapai karena ada pengetahuan baru yang menyatu. 3. Adaptasi, merupakan kemampuan untuk mengantisipasi kebutuhan Tahapan Perkembangan Piaget Tahap Usia Tingkah laku yang signifikan Sensorimotor 0 – 2 tahun Perilaku preverbal, kegiatan motorik sederhana terkoordinasi, dapat mempersepsikan perasaan yang berbeda Preoperasional 3 – 7 tahun Egoscentrism: dapat menghubungkan konsep suatu benda dengan kenyataan, konsep elaborate (rumit/panjang), mengajukan pertanyaan Concrete operation 7 – 11 atau 12 tahun Pemecahan masalah: mulai mengerti hubungan seperti ukuran, mengetahuai kiri dan kanan, mempunyai penda[at atau sudut pandang Formal operation 11 – 15 atau 16 tahun Hidup dalam sekarang/nyata dan bukan sekarang/ tidak nyata, lebih mempokuskan kepada sesuatu yang mungkin, dapat menggunakan alasan ilmiah, dapat menggunakan logika Robert J. Havighurst Havighurst meyakini ada 6 periode atau tahap dari perkembangan. 1. Infancy dan early childhood 2. Middle childhood 3. Adolesence 4. Early Adulthood 5. Middle Age 6. Later maturity 6 Periode Havighurst dari Tugas Perkembangan Periode Tugas Infancy dan childhood Belajar berjalan, belajar berbicara, belajar makan makanan cair, belajar mengontrol eleiminasi kotoran dari tubuh, belajar membedakan kelamin, menerima kestabilan psikologi, membentuk konsep sosial dan fisik yang sederhana, belajar berhubungan emosi dengan orang tua, saudara (sibling), dan orang lain, belajar membedakan benar dan salah, mengembangkan nurani Middle childhood Belajar keterampilan fisik yang penting dalam permainan, membangun perilaku yang menunjukan diri sendiri sebagai organisme yang berkembang. Belajar mendapatkan teman sebaya, belajar menilai peran feminim dan maskulin, mengembangkan keterampilan dasar membaca, menulis dan menghitung, mengembangkan konsep yang penting dalam kehidupan sehari-hari, mengembangkan nilai perasaan, moral, dan skala, mendapatkan kebebasan individu, mempertahankan perilaku dalam kelompok dan institusi. Menerrima keadaan fisik dan menerima peran maskulin atau feminim, mengembangkan hebungan dengan jenis kelamin yang berbeda, memiliki ketidak tergantungan emosid engan orang tua dan orang dewasa lain, memiliki jaminan ekonomi sendiri, memilih dan mempersiapkan pekerjaan sendiri, mengembangkan keterampilan intelektual dan konsep dalam kehidupan sipil, mempersiapkan perkawinan, dan kehidupan berkeluarga, mendapatkan nilai dan sistem etik yang harmoni dalam memandang dunia, memiliki keinginan dan menerima tanggung jawab perilaku sosial. Early adulthood Memilih teman hidup, belajar hidup dengan pasangan perkawinan, memulai berkeluarga, memiliki anak, mengatur rumah, mulai mendapatkan pekerjaan, memikirkan kepentingan umum, menemukan grup hobies Midle age Menerima peran sivil dan tanggung jawab sosial, membangun dan mempertahankan standar ekonomi kehidupan, membantu remaja memmiliki tanggung jawab, menggunakan waktu luang untuk mengembangkan kedewasaan, menerima dan menilai perubahan psikologis usia pertengahan, mengatur waktu sebagai orang tua Late maturity Menerima penurunan kekuatan fisik dan kesehatan, menerima pensiun dan penurunan pendapatan, menerima kematian pasangan, membangun hubungan ekplisit dengan kelompok seusia, kegiatan sosial dan melakukan kewajiban sipil, membangun kepuasan kehidupan fisik 2. ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK Asuhan Keperawatan Pada Neonatus dengan BBLR A. Pengkajian 1. Data Subyektif Data subyektif adalah persepsi dan sensasi klien tentang masalah kesehatan (Allen Carol V. 1993 : 28). Data subyektif terdiri dari Biodata atau identitas pasien : Bayi meliputi nama tempat tanggal lahir jenis kelamin Orangtua meliputi : nama (ayah dan ibu, umur, agama, suku atau kebangsaan, pendidikan, penghasilan pekerjaan, dan alamat (Talbott Laura A, 1997 : 6). Riwayat kesehatan Riwayat antenatal yang perlu dikaji atau diketahui dari riwayat antenatal pada kasus BBLR yaitu: Keadaan ibu selama hamil dengan anemia, hipertensi, gizi buruk, merokok ketergantungan obat-obatan atau dengan penyakit seperti diabetes mellitus, kardiovaskuler dan paru. Kehamilan dengan resiko persalinan preterm misalnya kelahiran multiple, kelainan kongenital, riwayat persalinan preterm. Pemeriksaan kehamilan yang tidak kontinyuitas atau periksa tetapi tidak teratur dan periksa kehamilan tidak pada petugas kesehatan. Hari pertama hari terakhir tidak sesuai dengan usia kehamilan (kehamilan postdate atau preterm). Riwayat natal komplikasi persalinan juga mempunyai kaitan yang sangat erat dengan permasalahan pada bayi baru lahir. Yang perlu dikaji : Kala I : perdarahan antepartum baik solusio plasenta maupun plasenta previa. Kala II : Persalinan dengan tindakan bedah caesar, karena pemakaian obat penenang (narkose) yang dapat menekan sistem pusat pernafasan. Riwayat post natal Yang perlu dikaji antara lain : Agar score bayi baru lahir 1 menit pertama dan 5 menit kedua AS (0-3) asfiksia berat, AS (4-6) asfiksia sedang, AS (7-10) asfiksia ringan. Berat badan lahir : Preterm/BBLR < 2500 gram, untu aterm ³ 2500 gram lingkar kepala kurang atau lebih dari normal (34-36 cm). Adanya kelainan kongenital : Anencephal, hirocephalus anetrecial aesofagal. Pola nutrisi Yang perlu dikaji pada bayi dengan BBLR gangguan absorbsi gastrointentinal, muntah aspirasi, kelemahan menghisap sehingga perlu diberikan cairan parentral atau personde sesuai dengan kondisi bayi untuk mencukupi kebutuhan elektrolit, cairan, kalori dan juga untuk mengkoreksi dehidrasi, asidosis metabolik, hipoglikemi disamping untuk pemberian obat intravena. Kebutuhan parenteral Bayi BBLR < 1500 gram menggunakan D5% Bayi BBLR > 1500 gram menggunakan D10% Kebutuhan nutrisi enteral BB < 1250 gram = 24 kali per 24 jam BB 1250-< 2000 gram = 12 kali per 24 jam BB > 2000 gram = 8 kali per 24 jam Kebutuhan minum pada neonatus : Hari ke 1 = 50-60 cc/kg BB/hari Hari ke 2 = 90 cc/kg BB/hari Hari ke 3 = 120 cc/kg BB/hari Hari ke 4 = 150 cc/kg BB/hari Dan untuk tiap harinya sampai mencapai 180 – 200 cc/kg BB/hari (Iskandar Wahidiyat, 1991 :1) Pola eliminasi Yang perlu dikaji pada neonatus adalah BAB : frekwensi, jumlah, konsistensi. BAK : frekwensi, jumlah Latar belakang sosial budaya Kebudayaan yang berpengaruh terhadap BBLR kebiasaan ibu merokok, ketergantungan obat-obatan tertentu terutama jenis psikotropika Kebiasaan ibu mengkonsumsi minuman beralkohol, kebiasaan ibu melakukan diet ketat atau pantang makanan tertentu. Hubungan psikologis Sebaiknya segera setelah bayi baru lahir dilakukan rawat gabung dengan ibu jika kondisi bayi memungkinkan. Hal ini berguna sekali dimana bayi akan mendapatkan kasih sayang dan perhatian serta dapat mempererat hubungan psikologis antara ibu dan bayi. Lain halnya dengan BBLR karena memerlukan perawatan yang intensif 2. Data Obyektif Data obyektif adalah data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui atau berlaku (Effendi Nasrul, 1995) Keadaan umum Pada neonatus dengan BBLR, keadaannya lemah dan hanya merintih. Keadaan akan membaik bila menunjukkan gerakan yang aktif dan menangis keras. Kesadaran neonatus dapat dilihat dari responnya terhadap rangsangan. Adanya BB yang stabil, panjang badan sesuai dengan usianya tidak ada pembesaran lingkar kepala dapat menunjukkan kondisi neonatus yang baik. Tanda-tanda Vital Neonatus post asfiksia berat kondisi akan baik apabila penanganan asfiksia benar, tepat dan cepat. Untuk bayi preterm beresiko terjadinya hipothermi bila suhu tubuh < 36 °C dan beresiko terjadi hipertermi bila suhu tubuh < 37 °C. Sedangkan suhu normal tubuh antara 36,5°C – 37,5°C, nadi normal antara 120-140 kali per menit respirasi normal antara 40-60 kali permenit, sering pada bayi post asfiksia berat pernafasan belum teratur (Potter Patricia A, 1996 : 87). Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik pasien untuk menentukan kesehatan pasien (Effendi Nasrul, 1995). Kulit Warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstrimitas berwarna biru, pada bayi preterm terdapat lanugo dan verniks. Kepala Kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal haematom, ubun-ubun besar cekung atau cembung kemungkinan adanya peningkatan tekanan intrakranial. Mata Warna conjunctiva anemis atau tidak anemis, tidak ada bleeding conjunctiva, warna sklera tidak kuning, pupil menunjukkan refleksi terhadap cahaya. Hidung terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lendir. Mulut Bibir berwarna pucat ataupun merah, ada lendir atau tidak. Telinga Perhatikan kebersihannya dan adanya kelainan Leher Perhatikan kebersihannya karena leher nenoatus pendek Thorax Bentuk simetris, terdapat tarikan intercostal, perhatikan suara wheezing dan ronchi, frekwensi bunyi jantung lebih dari 100 kali per menit. Abdomen Bentuk silindris, hepar bayi terletak 1 – 2 cm dibawah arcus costaae pada garis papila mamae, lien tidak teraba, perut buncit berarti adanya asites atau tumor, perut cekung adanya hernia diafragma, bising usus timbul 1 sampai 2 jam setelah masa kelahiran bayi, sering terdapat retensi karena GI Tract belum sempurna. Umbilikus Tali pusat layu, perhatikan ada pendarahan atau tidak, adanya tanda – tanda infeksi pada tali pusat. Genitalia Pada neonatus aterm testis harus turun, lihat adakah kelainan letak muara uretra pada neonatus laki – laki, neonatus perempuan lihat labia mayor dan labia minor, adanya sekresi mucus keputihan, kadang perdarahan. Anus Perhatiakan adanya darah dalam tinja, frekuensi buang air besar serta warna dari faeses. Ekstremitas Warna biru, gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya patah tulang atau adanya kelumpuhan syaraf atau keadaan jari-jari tangan serta jumlahnya. Refleks Pada neonatus preterm post asfiksia berat reflek moro dan sucking lemah. Reflek moro dapat memberi keterangan mengenai keadaan susunan syaraf pusat atau adanya patah tulang (Iskandar Wahidiyat, 1991 : 155 dan Potter Patricia A, 1996 : 109-356). 3. Data Penunjang Data penunjang pemeriksaan laboratorium penting artinya dalam menegakkan diagnosa atau kausal yang tepat sehingga kita dapat memberikan obat yang tepat pula. Pemeriksaan yang diperlukan adalah : Darah : GDA > 20 mg/dl, test kematangan paru, CRP, Hb dan Bilirubin : > 10 mg/dl B. Analisa Data dan Perumusan Masalah Sign / Symptorn Kemungkinan Penyebab Masalah 1. Pernafasan tidak teratur, pernafasan cuping hidung, cyanosis, ada lendir pada hidung dan mulut, tarikan inter-costal, abnormalitas gas darah arteri. Produksi surfactan yang belum optimal Gangguan pertukaran gas 2.Akral dingin, cyanosis pada ekstremmitas, keadaan umum lemah, suhu tubuh dibawah normal - lapisan lemak dalam kulit tipis Resiko terjadinya hipotermia 3.Keadaan umum lemah, reflek menghisap lemah, masih terdapat retensi pada sonde - Reflek menghisap lemah Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi. 4.Suhu tubuh diatas normal, tali pusat layu, ada tanda-tanda infeksi, abnormal kadar leukosit, kulit kuning, riwayat persalinan dengan ketuban mekoncal - Sistem Imunitas yang belum sempurna - Ketuban mekonial - Adanya tali pusat yang belum kering Resiko terjadinya infeksi 5.Akral dingin Ekstremitas pucat, cyanosis, hipotermi, distrostik rendah atau dibawah harga normal. - Metabolisme meningkat - Intake yang kurang. Resiko terjadinya hipoglikemia 6.Bayi dirawat di dalam inkubator di ruang intensif, belum ada kontak antara ibu dan bayi Perawatan intensif Gangguan hubungan interpersonal antara ibu dan bayi. C. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada neonatus dengan BBLR antara lain: 1. Gangguan pertukaran gas sehubungan dengan produksi surfactan yang belum optimal. 2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan reflek menghisap lemah. 3. Resiko terjadinya hipoglikemia b/d meningkatnya metabolisme tubuh neonatus 4. Resiko terjadinya hipotermia b/d lapisan lemak kulit yang tipis 5. Resiko terjadinya infeksi b/d tali pusat yang belum kering, imunitasyang belum sempurna, ketuban meconial 6. Gangguan hubungan interpersonal antara ibu dan bayi sehubungan dengan rawat terpisah. Asuhan Keperawatan pada Neonatus dengan BBLR No Diagnosa Perawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional 1 Gangguan pertukaran gasb/d produksi surfactan yang belum optimal Tujuan: Kebutuhan O2 bayi terpenuhi Kriteria: - Pernafasan normal 40-60 kali permenit. - Pernafasan teratur. - Tidak cyanosis. - Wajah dan seluruh tubuh 1.Letakkan bayi terlentang dengan alas yang data, kepala lurus, dan leher sedikit tengadah/ekstensi dengan meletakkan bantal atau selimut diatas bahu bayi sehingga bahu terangkat 2-3 cm 1. Memberi rasa nyaman dan mengantisipasi flexi leher yang dapat mengurangi kelancaran jalan nafas. Berwarna kemerahan (pink variable). - Gas darah normal PH = 7,35 – 7,45 PCO2 = 35 mm Hg PO2 = 50 – 90 mmHg 2. Bersihkan jalan nafas, mulut, hidung bila perlu. 2. Jalan nafas harus tetap dipertahankan bebas dari lendir untuk menjamin pertukaran gas yang sempurna. 3. Observasi gejala kardinal dan tanda-tanda cyanosis tiap 4 jam 3. Deteksi dini adanya kelainan. 3. Kolaborasi dengan team medis dalam pemberian O2 dan pemeriksaan kadar gas darah arteri 4. Mencegah terjadinya hipoglikemia 2. Resiko terjadinya hipotermi b/d lapisan lemak pada kulit yang masih tipis Tujuan Tidak terjadi hipotermia Kriteria Suhu tubuh 36,5 – 37,5°C Akral hangat Warna seluruh tubuh kemerahan . Letakkan bayi terlentang diatas pemancar panas (infant warmer 1. Mengurangi kehilangan panas pada suhu lingkungan sehingga meletakkan bayi menjadi hangat 2. Singkirkan kain yang sudah dipakai untuk mengeringkan tubuh, letakkan bayi diatas tubuh, letakkan bayi diatas handuk / kain yang kering dan hangat. . Mencegah kehilangan tubuh melalui konduksi. 3.Observasi suhu bayi tiap 6 jam. 3. Perubahan suhu tubuh bayi dapat menentukan tingkat hipotermia 4. Kolaborasi dengan team medis untuk pemberian Infus Glukosa 5% bila ASI tidak mungkin diberikan. 4. Mencegah terjadinya hipoglikemia 3. Resiko gangguan penemuan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan reflek menghisap lemah. Tujuan:Kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria - Bayi dapat minum pespeen / personde dengan baik. 1. Lakukan observasi BAB dan BAK jumlah dan frekuensi serta konsistensi. 1. Deteksi adanya kelainan pada eliminasi bayi dan segera mendapat tindakan / perawatan yang tepat. - Berat badan tidak turun lebih dari 10%. - Retensi tidak ada. 2. Monitor turgor dan mukosa mulut. 2. Menentukan derajat dehidrasi dari turgor dan mukosa mulut. 3. Monitor intake dan out put. 3. Mengetahui keseimbangan cairan tubuh (balance) 4. Beri ASI/PASI sesuai kebutuhan. 4. Kebutuhan nutrisi terpenuhi secara adekuat. 5. Lakukan control berat badan setiap hari. 5. Penambahan dan penurunan berat badan dapat di monito 5. Lakukan control berat badan setiap hari. 5. Penambahan dan penurunan berat badan dapat di monito 4. Resiko terjadinya infeksi Tujuan: Selama perawatan tidak terjadi komplikasi (infeksi) Kriteria 1. Lakukan teknik aseptik dan antiseptik dalam memberikan asuhan keperawatan 1. Pada bayi baru lahir daya tahan tubuhnya kurang / rendah. - Tidak ada tanda-tanda infeksi. - Tidak ada gangguan fungsi tubuh. 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan. 2. Mencegah penyebaran infeksi nosokomial. 3. Pakai baju khusus/ short waktu masuk ruang isolasi (kamar bayi) 3. Mencegah masuknya bakteri dari baju petugas ke bayi 4. Lakukan perawatan tali pusat dengan triple dye 2 kali sehari. 4. Mencegah terjadinya infeksi dan memper-cepat pengeringan tali pusat karena mengan-dung anti biotik, anti jamur, desinfektan. 5. Jaga kebersihan (badan, pakaian) dan lingkungan bayi. 5. Mengurangi media untuk pertumbuhan kuman. 6. Observasi tanda-tanda infeksi dan gejala kardinal 6. Deteksi dini adanya kelainan 7. Hindarkan bayi kontak dengan sakit. 7. Mencegah terjadinya penularan infeksi. 8. Kolaborasi dengan team medis untuk pemberian antibiotik. 8. Mencegah infeksi dari pneumonia 9. Siapkan pemeriksaan laboratorat sesuai advis dokter yaitu pemeriksaan DL, CRP. 9. Sebagai pemeriksaan penunjang 5. Resiko terjadinya hipoglikemia sehubungan dengan metabolisme yang meningkat Tujuan: Tidak terjadi hipoglikemia selama masa perawatan. Kriteria - Akral hangat - Tidak cyanosis - Tidak apnea - Suhu normal (36,5°C -37,5°C) 1. Berikan nutrisi secara adekuat dan catat serta monitor setiap pemberian nutrisi. 1. Mencega pembakaran glikogen dalam tubuh dan untuk pemantauan intake dan out put. - Distrostik normal (> 40 mg) 2. beri selimut dan bungkus bayi serta perhatikan suhu lingkungan 2. Menjaga kehangatan agar tidak terjadi proses pengeluaran suhu yang berlebihan sedangkan suhu lingkungan berpengaruh pada suhu bayi. 3. Observasi gejala kardinal (suhu, nadi, respirasi) 3. Deteksi dini adanya kelainan. 4. Kolaborasi dengan team medis untuk pemeriksaan laborat yaitu distrostik. 4. Untuk mencegah terjadinya hipoglikemia lebih lanjut dan kompli-kasi yang ditimbulkan pada organ - organ tubuh yang lain. 6. Gangguan hubungan interpersonal antara bayi dan ibu sehubungan dengan perawatan intensif. Tujuan : Terjadinya hubungan batin antara bayi dan ibu. 1. Jelaskan para ibu / keluarga tentang keadaan bayinya sekarang. 1. Ibu mengerti keadaan bayinya dan mengura-ngi kecemasan serta untuk kooperatifan ibu/keluarga. Kriteria: - Ibu dapat segera menggendong dan meneteki bayi. 2. Bantu orang tua / ibu mengungkapkan perasaannya. 2. Membantu memecah-kan permasalahan yang dihadapi. - Bayi segera pulang dan ibu dapat merawat bayinya sendiri. 3. Orientasi ibu pada lingkungan rumah sakit. 3. Ketidaktahuan memperbesar stressor. 4. Tunjukkan bayi pada saat ibu berkunjung (batasi oleh kaca pembatas). 4. Menjalin kontak batin antara ibu dan bayi walaupun hanya melalui kaca pembatas. 5. Lakukan rawat gabung jika keadaan ibu dan bayi jika keadaan bayi memungkinkan. 5. Rawat gabung merupakan upaya mempererat hubungan ibu dan bayi/setelah bayi diperbolehkan pulang. D. Tahap Pelaksanaan Tindakan Tindakan keperawatan adalah pelaksanaan asuhan keperawatan yang merupakan realisasi rencana tindakan yang telah ditentukan dalam tahap perencanaan dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara optimal (Santosa NI, 1995). E. Tahap Evaluasi Evaluasi adalah merupakan langkah akhir dari proses keperawatan yaitu proses penilaian pencapaian tujuan dalam rencana perawatan, tercapai atau tidak serta untuk pengkajian ulang rencana keperawatan (Santosa NI, 1995). Evaluasi dilakukan secara terus menerus dengan melibatkan pasien, perawat dan petugas kesehatan yang lain. Dalam menentukan tercapainya suatu tujuan asuhan keperawatan pada bayi dengan post Asfiksia sedang, disesuaikan dengan kriteria evaluasi yang telah ditentukan. Tujuan asuhan keperawatan dikatakan berhasil bila diagnosa keperawatan didapatkan hasil yang sesuai dengan kriteria evaluasi. Pengkajian Pada bab tinjauan teori penkajian ditekankan pada adanya perubahan suhu, nutrisi, interitas kulit, dan resiko infeksi. Sedangkan pada tinjauan kasus pengkajian yang didapat adalah adanya perubahan resiko perubahan suhu, kurangnya kebutuhan nutrisi, infeksi dan keadaan integritas kulit. Diagnosa Keperawatan Pada tinjauan teori di dapatkan enam diagnosa keperawatan yakni :gangguan pertukaran gas, gangguan pemenuhan nutrisi, resiko terjadi hipoglikemia, resiko terjadi hipotermia, resiko terjadi infeksi dan gangguan hubungan interpersonal antara ibu dan bayi. Sedangkan pada kasus nyata penyusun hanya mendapatkan 4 diagnosa dari klien yakni : gangguan nutrisi, gangguan integritas kulit, resiko hipotermia, dan resiko terjadi infeksi. Rencana Keperawatan Pada tinjauan teori rencana keperawatan ditekankan pada nutrisi , termoregulator / lingkungan yang nyaman, dan pelasanaan tindakan septik dan aseptik. Pada tinjauan kasus rencana keperawatan juga ditekankan pada hal tersebut di atas. Tindakan Keperawatan Seperti halnya dengan intervensi yang direncanakan pada tinjauan teori, tindakan keperawatan yang dilakukan baik dalan tinjauan teori dan tinjauan kasus adalah nutrisi , termoregulator / lingkungan yang nyaman, dan pelasanaan tindakan septik dan aseptik. Evaluasi Keperawatan Evaluasi pada tinjauan kasus ditekankan pada tiap – tiap diagnosa sehingga dapat mencapai tujuan yang diharapkan yangtercantum pada tujuan rencana keperawatan. Memang pencapaian tujuan pada bayi dengan BBLR ini harus benar- benar prosedural . 3. PEMERIKSAAN FISIK PADA BAYI BARU LAHIR DAN ANAK A. Pemeriksaan Fisik Bayi Baru Lahir Kegiatan ini merupakan pengkajian fisik yang dilakukan oleh bidan yang bertujuan untuk memastikan normalitas & mendeteksi adanya penyimpangan dari normal. Pengkajian ini dapat ditemukan indikasi tentang seberapa baik bayi melakukan penyesuaian terhadap kehidupan di luar uterus dan bantuan apa yang diperlukan. Dalam pelaksanaannya harus diperhatikan agar bayi tidak kedinginan, dan dapat ditunda apabila suhu tubuh bayi rendah atau bayi tampak tidak sehat. 1. Prinsip Pemeriksaan Pada Bayi Baru Lahir Jelaskan prosedur pada orang tua dan minta persetujuan tindakan Cuci dan keringkan tangan , pakai sarung tangan Pastikan pencahayaan baik Periksa apakah bayi dalam keadaan hangat, buka bagian yangg akan diperiksa (jika bayi telanjang pemeriksaan harus dibawah lampu pemancar) dan segera selimuti kembali dengan cepat Periksa bayi secara sistematis dan menyeluruh 2. Peralatan Dan Perlengkapan a) Kapas b) Senter c) Termometer d) Stetoskop e) selimut bayi f) bengkok g) timbangan bayi h) pita ukur/metlin i) pengukur panjang badan