ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK
Asuhan Keperawatan Pada Neonatus
dengan BBLR
A.
Pengkajian
1. Data Subyektif
Data subyektif adalah persepsi dan sensasi klien tentang masalah
kesehatan
Data subyektif terdiri dari
Biodata atau identitas pasien :
Bayi meliputi nama tempat tanggal lahir jenis kelamin
Orangtua meliputi : nama (ayah dan ibu, umur, agama, suku atau
kebangsaan, pendidikan, penghasilan pekerjaan, dan alamat (Talbott Laura
A, 1997 : 6).
Riwayat kesehatan
Riwayat antenatal yang perlu dikaji atau diketahui dari riwayat
antenatal pada kasus BBLR yaitu:
Keadaan ibu selama hamil dengan anemia, hipertensi, gizi buruk,
merokok ketergantungan obat-obatan atau dengan penyakit seperti diabetes
mellitus, kardiovaskuler dan paru.
Kehamilan dengan resiko persalinan preterm misalnya kelahiran
multiple, kelainan kongenital, riwayat persalinan preterm.
Pemeriksaan kehamilan yang tidak kontinyuitas atau periksa tetapi
tidak teratur dan periksa kehamilan tidak pada petugas kesehatan.
Hari pertama hari terakhir tidak sesuai dengan usia kehamilan
(kehamilan postdate atau preterm).
Riwayat natal komplikasi persalinan juga mempunyai kaitan yang sangat erat
dengan permasalahan pada bayi baru lahir. Yang perlu dikaji :
Kala I : perdarahan antepartum baik solusio plasenta maupun
plasenta previa.
Kala II : Persalinan dengan tindakan bedah caesar, karena
pemakaian obat penenang (narkose) yang dapat menekan sistem pusat pernafasan.
Riwayat post natal
Yang perlu dikaji antara lain :
Agar score bayi baru lahir 1 menit pertama dan 5 menit kedua AS
(0-3) asfiksia berat, AS (4-6) asfiksia sedang, AS (7-10) asfiksia ringan.
Berat badan lahir : Preterm/BBLR < 2500 gram, untu aterm ³ 2500 gram lingkar
kepala kurang atau lebih dari normal (34-36 cm).
Adanya kelainan kongenital : Anencephal, hirocephalus anetrecial
aesofagal.
Pola nutrisi
Yang perlu dikaji pada bayi dengan BBLR gangguan absorbsi
gastrointentinal, muntah aspirasi, kelemahan menghisap sehingga perlu diberikan
cairan parentral atau personde sesuai dengan kondisi bayi untuk mencukupi
kebutuhan elektrolit, cairan, kalori dan juga untuk mengkoreksi dehidrasi,
asidosis metabolik, hipoglikemi disamping untuk pemberian obat intravena.
Kebutuhan parenteral
Bayi BBLR < 1500 gram menggunakan D5%
Bayi BBLR > 1500 gram menggunakan D10%
Kebutuhan nutrisi enteral
BB < 1250 gram = 24 kali per 24 jam
BB 1250-< 2000 gram = 12 kali per 24 jam
BB > 2000 gram = 8 kali per 24 jam
Kebutuhan minum pada neonatus :
Hari ke 1 = 50-60 cc/kg BB/hari
Hari ke 2 = 90 cc/kg BB/hari
Hari ke 3 = 120 cc/kg BB/hari
Hari ke 4 = 150 cc/kg BB/hari
Dan untuk tiap harinya sampai mencapai 180 – 200 cc/kg BB/hari
Pola eliminasi
Yang perlu dikaji pada neonatus adalah
BAB : frekwensi, jumlah, konsistensi.
BAK : frekwensi, jumlah
Latar belakang sosial budaya
Kebudayaan yang berpengaruh terhadap BBLR kebiasaan ibu merokok,
ketergantungan obat-obatan tertentu terutama jenis psikotropika
Kebiasaan ibu mengkonsumsi minuman beralkohol, kebiasaan ibu
melakukan diet ketat atau pantang makanan tertentu.
Hubungan psikologis
Sebaiknya segera setelah bayi baru lahir dilakukan rawat gabung
dengan ibu jika kondisi bayi memungkinkan. Hal ini berguna sekali dimana bayi
akan mendapatkan kasih sayang dan perhatian serta dapat mempererat hubungan
psikologis antara ibu dan bayi. Lain halnya dengan BBLR karena memerlukan
perawatan yang intensif
2. Data Obyektif
Data obyektif adalah data yang diperoleh melalui suatu pengukuran
dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui atau berlaku (Effendi
Nasrul, 1995)
Keadaan umum
Pada neonatus dengan BBLR, keadaannya lemah dan hanya merintih.
Keadaan akan membaik bila menunjukkan gerakan yang aktif dan menangis keras.
Kesadaran neonatus dapat dilihat dari responnya terhadap rangsangan. Adanya BB
yang stabil, panjang badan sesuai dengan usianya tidak ada pembesaran lingkar
kepala dapat menunjukkan kondisi neonatus yang baik.
Tanda-tanda Vital
Neonatus post asfiksia berat kondisi akan baik apabila penanganan
asfiksia benar, tepat dan cepat. Untuk bayi preterm beresiko terjadinya
hipothermi bila suhu tubuh < 36 °C dan beresiko terjadi
hipertermi bila suhu tubuh < 37 °C. Sedangkan suhu normal
tubuh antara 36,5°C – 37,5°C, nadi normal antara
120-140 kali per menit respirasi normal antara 40-60 kali permenit, sering pada
bayi post asfiksia berat pernafasan belum teratur (Potter Patricia A, 1996 :
87).
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik pasien untuk
menentukan kesehatan pasien (Effendi Nasrul, 1995).
1.
Kulit
Warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstrimitas berwarna biru, pada
bayi preterm terdapat lanugo dan verniks.
2.
Kepala
Kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal haematom,
ubun-ubun besar cekung atau cembung kemungkinan adanya peningkatan tekanan
intrakranial.
3.
Mata
Warna conjunctiva anemis atau tidak anemis, tidak ada bleeding
conjunctiva, warna sklera tidak kuning, pupil menunjukkan refleksi terhadap
cahaya.
4.
Hidung
terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lendir.
5.
Mulut
Bibir berwarna pucat ataupun merah, ada lendir atau tidak.
6.
Telinga
Perhatikan kebersihannya dan adanya kelainan
7.
Leher
Perhatikan kebersihannya karena leher nenoatus pendek
8.
Thorax
Bentuk simetris, terdapat tarikan intercostal, perhatikan suara
wheezing dan ronchi, frekwensi bunyi jantung lebih dari 100 kali per menit.
9.
Abdomen
Bentuk silindris, hepar bayi terletak 1 – 2 cm dibawah arcus
costaae pada garis papila mamae, lien tidak
teraba, perut buncit berarti adanya asites atau tumor, perut cekung adanya
hernia diafragma, bising usus timbul 1 sampai 2 jam setelah masa kelahiran
bayi, sering terdapat retensi karena GI Tract belum sempurna.
10.
Umbilikus
Tali pusat layu, perhatikan ada pendarahan atau tidak, adanya
tanda – tanda infeksi pada tali pusat.
11.
Genitalia
Pada neonatus aterm testis harus turun, lihat adakah kelainan
letak muara uretra pada neonatus laki – laki, neonatus perempuan lihat labia
mayor dan labia minor, adanya sekresi mucus keputihan, kadang perdarahan.
12.
Anus
Perhatiakan adanya darah dalam tinja, frekuensi buang air besar
serta warna dari faeses.
13.
Ekstremitas
Warna biru, gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya patah
tulang atau adanya kelumpuhan syaraf atau keadaan jari-jari tangan serta
jumlahnya.
14.
Refleks
Pada neonatus preterm post asfiksia berat reflek moro dan sucking
lemah. Reflek moro dapat memberi keterangan mengenai keadaan susunan syaraf
pusat atau adanya patah tulang (Iskandar Wahidiyat, 1991 : 155 dan Potter
Patricia A, 1996 : 109-356).
3. Data Penunjang
Data penunjang pemeriksaan laboratorium penting artinya dalam
menegakkan diagnosa atau kausal yang tepat sehingga kita dapat memberikan obat
yang tepat pula.
Pemeriksaan yang diperlukan adalah :
Darah : GDA > 20 mg/dl, test kematangan paru, CRP, Hb dan
Bilirubin : > 10 mg/dl
B. Analisa Data dan Perumusan Masalah
Sign / Symptorn
|
Kemungkinan Penyebab
|
Masalah
|
1. Pernafasan tidak teratur,
pernafasan cuping hidung, cyanosis, ada lendir pada hidung dan mulut,
tarikan inter-costal, abnormalitas gas darah arteri.
|
Produksi
surfactan yang belum optimal
|
Gangguan
pertukaran gas
|
2.Akral dingin, cyanosis pada ekstremmitas, keadaan
umum lemah, suhu tubuh dibawah normal
|
- lapisan lemak dalam kulit tipis
|
Resiko terjadinya hipotermia
|
3.Keadaan umum lemah, reflek menghisap lemah, masih
terdapat retensi pada sonde
|
-
Reflek menghisap lemah
|
Resiko gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrisi.
|
4.Suhu tubuh diatas normal, tali pusat layu,
ada tanda-tanda infeksi, abnormal kadar leukosit, kulit kuning, riwayat
persalinan dengan ketuban mekoncal
|
- Sistem
Imunitas yang belum sempurna
- Ketuban mekonial
- Adanya tali pusat yang belum kering
|
Resiko
terjadinya infeksi
|
5.Akral dingin
Ekstremitas
pucat, cyanosis, hipotermi, distrostik rendah atau dibawah harga
normal.
|
- Metabolisme meningkat
- Intake yang kurang.
|
Resiko terjadinya hipoglikemia
|
6.Bayi dirawat di dalam inkubator di ruang intensif, belum
ada kontak antara ibu dan bayi
|
Perawatan
intensif
|
Gangguan
hubungan interpersonal antara ibu dan bayi.
|
C.
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada neonatus dengan BBLR antara lain:
- Gangguan
pertukaran gas sehubungan dengan produksi surfactan yang belum optimal.
2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
sehubungan dengan reflek menghisap lemah.
- Resiko
terjadinya hipoglikemia b/d meningkatnya metabolisme tubuh neonatus
- Resiko
terjadinya hipotermia b/d lapisan lemak kulit yang tipis
- Resiko
terjadinya infeksi b/d tali pusat yang belum kering, imunitasyang belum
sempurna, ketuban meconial
6. Gangguan hubungan interpersonal
antara ibu dan bayi sehubungan dengan rawat terpisah.
Asuhan Keperawatan pada Neonatus dengan
BBLR
No
|
Diagnosa Perawatan
|
Tujuan dan Kriteria
|
Intervensi
|
Rasional
|
1
|
Gangguan pertukaran gasb/d
produksi surfactan yang belum optimal
|
Tujuan:
Kebutuhan
O2 bayi terpenuhi
Kriteria:
- Pernafasan normal 40-60 kali permenit.
- Pernafasan teratur.
- Tidak cyanosis.
- Wajah
dan seluruh tubuh
|
1.Letakkan bayi terlentang dengan
alas yang data, kepala lurus, dan leher sedikit tengadah/ekstensi
dengan meletakkan bantal atau selimut diatas bahu bayi sehingga bahu
terangkat 2-3 cm
|
1.
Memberi rasa nyaman dan mengantisipasi flexi leher yang dapat
mengurangi kelancaran jalan nafas.
|
Berwarna kemerahan (pink
variable).
-
Gas darah normal
PH = 7,35 – 7,45
PCO2 = 35 mm Hg
PO2 = 50 – 90 mmHg
|
2.
Bersihkan jalan nafas, mulut, hidung bila perlu.
|
2.
Jalan nafas harus tetap dipertahankan bebas dari lendir untuk menjamin
pertukaran gas yang sempurna.
|
||
3.
Observasi gejala kardinal dan tanda-tanda cyanosis tiap 4 jam
|
3.
Deteksi dini adanya kelainan.
|
|||
3. Kolaborasi dengan team medis dalam
pemberian O2 dan pemeriksaan kadar gas darah arteri
|
4.
Mencegah terjadinya hipoglikemia
|
|||
2.
|
Resiko terjadinya hipotermi b/d
lapisan lemak pada kulit yang masih tipis
|
Tujuan
Tidak
terjadi hipotermia
Kriteria
Suhu
tubuh 36,5 – 37,5°C
Akral
hangat
Warna
seluruh tubuh kemerahan
|
.
Letakkan bayi terlentang diatas pemancar panas (infant warmer
|
1.
Mengurangi kehilangan panas pada suhu lingkungan sehingga meletakkan bayi
menjadi hangat
|
2. Singkirkan kain yang sudah dipakai untuk mengeringkan tubuh, letakkan bayi
diatas tubuh, letakkan bayi diatas handuk / kain yang kering dan hangat.
|
.
Mencegah kehilangan tubuh melalui konduksi.
|
|||
3.Observasi
suhu bayi tiap 6 jam.
|
3.
Perubahan suhu tubuh bayi dapat menentukan tingkat hipotermia
|
|||
4.
Kolaborasi dengan team medis untuk pemberian Infus Glukosa 5% bila ASI tidak
mungkin diberikan.
|
4.
Mencegah terjadinya hipoglikemia
|
|||
3.
|
Resiko
gangguan penemuan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan reflek menghisap lemah.
|
Tujuan:Kebutuhan
nutrisi terpenuhi
Kriteria
- Bayi dapat minum pespeen / personde
dengan baik.
|
1.
Lakukan observasi BAB dan BAK jumlah dan frekuensi serta konsistensi.
|
1.
Deteksi adanya kelainan pada eliminasi bayi dan segera mendapat
tindakan / perawatan yang tepat.
|
- Berat badan tidak turun lebih dari
10%.
- Retensi tidak ada.
|
2.
Monitor turgor dan mukosa mulut.
|
2.
Menentukan derajat dehidrasi dari turgor dan mukosa mulut.
|
||
3. Monitor intake dan
out put.
|
3.
Mengetahui keseimbangan cairan tubuh (balance)
|
|||
4. Beri ASI/PASI
sesuai kebutuhan.
|
4.
Kebutuhan nutrisi terpenuhi secara adekuat.
|
|||
5.
Lakukan control berat badan setiap hari.
|
5.
Penambahan dan penurunan berat badan dapat di monito
|
|||
5.
Lakukan control berat badan setiap hari.
|
5.
Penambahan dan penurunan berat badan dapat di monito
|
|||
4.
|
Resiko terjadinya infeksi
|
Tujuan:
Selama
perawatan tidak terjadi komplikasi (infeksi)
Kriteria
|
1.
Lakukan teknik aseptik dan antiseptik dalam memberikan asuhan keperawatan
|
1.
Pada bayi baru lahir daya tahan tubuhnya kurang / rendah.
|
- Tidak ada tanda-tanda infeksi.
- Tidak ada gangguan fungsi tubuh.
|
2.
Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
|
2.
Mencegah penyebaran infeksi nosokomial.
|
||
3. Pakai baju khusus/
short waktu masuk ruang isolasi (kamar bayi)
|
3.
Mencegah masuknya bakteri dari baju petugas ke bayi
|
|||
4. Lakukan perawatan
tali pusat dengan triple dye 2 kali sehari.
|
4.
Mencegah terjadinya infeksi dan memper-cepat pengeringan tali pusat
karena mengan-dung anti biotik, anti jamur, desinfektan.
|
|||
5.
Jaga kebersihan (badan, pakaian) dan lingkungan bayi.
|
5.
Mengurangi media untuk pertumbuhan kuman.
|
|||
6.
Observasi tanda-tanda infeksi dan gejala kardinal
|
6.
Deteksi dini adanya kelainan
|
|||
7. Hindarkan bayi
kontak dengan sakit.
|
7.
Mencegah terjadinya penularan infeksi.
|
|||
8. Kolaborasi dengan
team medis untuk pemberian antibiotik.
|
8.
Mencegah infeksi dari pneumonia
|
|||
9. Siapkan pemeriksaan
laboratorat sesuai advis dokter yaitu pemeriksaan DL, CRP.
|
9.
Sebagai pemeriksaan penunjang
|
|||
5.
|
Resiko terjadinya hipoglikemia
sehubungan dengan metabolisme yang meningkat
|
Tujuan:
Tidak terjadi hipoglikemia
selama masa perawatan.
Kriteria
- Akral hangat
- Tidak cyanosis
- Tidak apnea
-
Suhu normal (36,5°C -37,5°C)
|
1.
Berikan nutrisi secara adekuat dan catat serta monitor setiap pemberian
nutrisi.
|
1.
Mencega pembakaran glikogen dalam tubuh dan untuk pemantauan intake dan out
put.
|
-
Distrostik normal
(> 40 mg)
|
2.
beri selimut dan bungkus bayi serta perhatikan suhu lingkungan
|
2.
Menjaga kehangatan agar tidak terjadi proses pengeluaran suhu yang berlebihan
sedangkan suhu lingkungan berpengaruh pada suhu bayi.
|
||
3.
Observasi gejala kardinal (suhu, nadi, respirasi)
|
3.
Deteksi dini adanya kelainan.
|
|||
4.
Kolaborasi dengan team medis untuk pemeriksaan laborat yaitu distrostik.
|
4.
Untuk mencegah terjadinya hipoglikemia lebih lanjut dan kompli-kasi
yang ditimbulkan pada organ - organ tubuh yang lain.
|
|||
6.
|
Gangguan hubungan
interpersonal antara bayi dan ibu sehubungan dengan perawatan intensif.
|
Tujuan
:
Terjadinya hubungan batin antara
bayi dan ibu.
|
1.
Jelaskan para ibu / keluarga tentang keadaan bayinya sekarang.
|
1.
Ibu mengerti keadaan bayinya dan mengura-ngi kecemasan serta untuk
kooperatifan ibu/keluarga.
|
Kriteria:
-
Ibu dapat segera menggendong dan meneteki bayi.
|
2.
Bantu orang tua / ibu mengungkapkan perasaannya.
|
2.
Membantu memecah-kan permasalahan yang dihadapi.
|
||
|
-
Bayi segera pulang dan ibu dapat merawat bayinya sendiri.
|
3.
Orientasi ibu pada lingkungan rumah sakit.
|
3.
Ketidaktahuan memperbesar stressor.
|
|
4.
Tunjukkan bayi pada saat ibu berkunjung (batasi oleh kaca
pembatas).
|
4.
Menjalin kontak batin antara ibu dan bayi walaupun hanya melalui kaca
pembatas.
|
|||
5.
Lakukan rawat gabung jika keadaan ibu dan bayi jika keadaan bayi
memungkinkan.
|
5.
Rawat gabung merupakan upaya mempererat hubungan ibu dan bayi/setelah bayi
diperbolehkan pulang.
|
|||
D. Tahap Pelaksanaan Tindakan
Tindakan keperawatan adalah pelaksanaan asuhan keperawatan yang merupakan
realisasi rencana tindakan yang telah ditentukan dalam tahap perencanaan dengan
maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara optimal (Santosa NI, 1995).
E.
Tahap Evaluasi
Evaluasi adalah merupakan langkah akhir dari proses keperawatan yaitu proses
penilaian pencapaian tujuan dalam rencana perawatan, tercapai atau tidak serta
untuk pengkajian ulang rencana keperawatan (Santosa NI, 1995).
Evaluasi dilakukan secara terus menerus dengan melibatkan pasien, perawat dan
petugas kesehatan yang lain. Dalam menentukan tercapainya suatu tujuan asuhan
keperawatan pada bayi dengan post Asfiksia sedang, disesuaikan dengan kriteria
evaluasi yang telah ditentukan. Tujuan asuhan keperawatan dikatakan berhasil
bila diagnosa keperawatan didapatkan hasil yang sesuai dengan kriteria evaluasi.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar