Asuhan Keperawatan Pada Anak


ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK
Asuhan Keperawatan Pada Neonatus dengan BBLR
A.      Pengkajian

1.        Data Subyektif
Data subyektif adalah persepsi dan sensasi klien tentang masalah kesehatan
Data subyektif terdiri dari
Biodata atau identitas pasien :
Bayi meliputi nama tempat tanggal lahir jenis kelamin
Orangtua meliputi : nama (ayah dan ibu, umur, agama, suku atau kebangsaan, pendidikan, penghasilan pekerjaan, dan alamat (Talbott Laura A, 1997 : 6).
Riwayat kesehatan
Riwayat antenatal yang perlu dikaji atau diketahui dari riwayat antenatal pada kasus BBLR yaitu:
Keadaan ibu selama hamil dengan anemia, hipertensi, gizi buruk, merokok ketergantungan obat-obatan atau dengan penyakit seperti diabetes mellitus, kardiovaskuler dan paru.
Kehamilan dengan resiko persalinan preterm misalnya kelahiran multiple, kelainan kongenital, riwayat persalinan preterm.
Pemeriksaan kehamilan yang tidak kontinyuitas atau periksa tetapi tidak teratur dan periksa kehamilan tidak pada petugas kesehatan.
Hari pertama hari terakhir tidak sesuai dengan usia kehamilan (kehamilan postdate atau preterm).
Riwayat natal komplikasi persalinan juga mempunyai kaitan yang sangat erat dengan permasalahan pada bayi baru lahir. Yang perlu dikaji :
Kala I : perdarahan antepartum baik solusio plasenta maupun plasenta previa.
Kala II : Persalinan dengan tindakan bedah caesar, karena pemakaian obat penenang (narkose) yang dapat menekan sistem pusat pernafasan.
Riwayat post natal
Yang perlu dikaji antara lain :
Agar score bayi baru lahir 1 menit pertama dan 5 menit kedua AS (0-3) asfiksia berat, AS (4-6) asfiksia sedang, AS (7-10) asfiksia ringan.
Berat badan lahir : Preterm/BBLR < 2500 gram, untu aterm ³ 2500 gram lingkar kepala kurang atau lebih dari normal (34-36 cm).
Adanya kelainan kongenital : Anencephal, hirocephalus anetrecial aesofagal.

Pola nutrisi
Yang perlu dikaji pada bayi dengan BBLR gangguan absorbsi gastrointentinal, muntah aspirasi, kelemahan menghisap sehingga perlu diberikan cairan parentral atau personde sesuai dengan kondisi bayi untuk mencukupi kebutuhan elektrolit, cairan, kalori dan juga untuk mengkoreksi dehidrasi, asidosis metabolik, hipoglikemi disamping untuk pemberian obat intravena.
Kebutuhan parenteral
Bayi BBLR < 1500 gram menggunakan D5%
Bayi BBLR > 1500 gram menggunakan D10%
Kebutuhan nutrisi enteral
BB < 1250 gram = 24 kali per 24 jam
BB 1250-< 2000 gram = 12 kali per 24 jam
BB > 2000 gram = 8 kali per 24 jam
Kebutuhan minum pada neonatus :
Hari ke 1 = 50-60 cc/kg BB/hari
Hari ke 2 = 90 cc/kg BB/hari
Hari ke 3 = 120 cc/kg BB/hari
Hari ke 4 = 150 cc/kg BB/hari
Dan untuk tiap harinya sampai mencapai 180 – 200 cc/kg BB/hari

Pola eliminasi
Yang perlu dikaji pada neonatus adalah
BAB : frekwensi, jumlah, konsistensi.
BAK : frekwensi, jumlah
Latar belakang sosial budaya
Kebudayaan yang berpengaruh terhadap BBLR kebiasaan ibu merokok, ketergantungan obat-obatan tertentu terutama jenis psikotropika
Kebiasaan ibu mengkonsumsi minuman beralkohol, kebiasaan ibu melakukan diet ketat atau pantang makanan tertentu.
Hubungan psikologis
Sebaiknya segera setelah bayi baru lahir dilakukan rawat gabung dengan ibu jika kondisi bayi memungkinkan. Hal ini berguna sekali dimana bayi akan mendapatkan kasih sayang dan perhatian serta dapat mempererat hubungan psikologis antara ibu dan bayi. Lain halnya dengan BBLR karena memerlukan perawatan yang intensif

2.        Data Obyektif

Data obyektif adalah data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui atau berlaku (Effendi Nasrul, 1995)

Keadaan umum
Pada neonatus dengan BBLR, keadaannya lemah dan hanya merintih. Keadaan akan membaik bila menunjukkan gerakan yang aktif dan menangis keras. Kesadaran neonatus dapat dilihat dari responnya terhadap rangsangan. Adanya BB yang stabil, panjang badan sesuai dengan usianya tidak ada pembesaran lingkar kepala dapat menunjukkan kondisi neonatus yang baik.

Tanda-tanda Vital
Neonatus post asfiksia berat kondisi akan baik apabila penanganan asfiksia benar, tepat dan cepat. Untuk bayi preterm beresiko terjadinya hipothermi bila suhu tubuh < 36 °C dan beresiko terjadi hipertermi bila suhu tubuh < 37 °C. Sedangkan suhu normal tubuh antara 36,5°C – 37,5°C, nadi normal antara 120-140 kali per menit respirasi normal antara 40-60 kali permenit, sering pada bayi post asfiksia berat pernafasan belum teratur (Potter Patricia A, 1996 : 87).
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik pasien untuk menentukan kesehatan pasien (Effendi Nasrul, 1995).

1.      Kulit
Warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstrimitas berwarna biru, pada bayi preterm terdapat lanugo dan verniks.
2.      Kepala
Kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal haematom, ubun-ubun besar cekung atau cembung kemungkinan adanya peningkatan tekanan intrakranial.
3.      Mata
Warna conjunctiva anemis atau tidak anemis, tidak ada bleeding conjunctiva, warna sklera tidak kuning, pupil menunjukkan refleksi terhadap cahaya.
4.      Hidung
terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lendir.
5.      Mulut
Bibir berwarna pucat ataupun merah, ada lendir atau tidak.
6.      Telinga
Perhatikan kebersihannya dan adanya kelainan
7.      Leher
Perhatikan kebersihannya karena leher nenoatus pendek
8.      Thorax
Bentuk simetris, terdapat tarikan intercostal, perhatikan suara wheezing dan ronchi, frekwensi bunyi jantung lebih dari 100 kali per menit.
9.      Abdomen
Bentuk silindris, hepar bayi terletak 1 – 2 cm dibawah  arcus costaae     pada garis papila  mamae, lien tidak teraba, perut buncit berarti adanya asites atau tumor, perut cekung adanya hernia diafragma, bising usus timbul 1 sampai 2 jam setelah masa kelahiran bayi, sering terdapat retensi karena GI Tract belum sempurna.
10.  Umbilikus
Tali pusat layu, perhatikan ada pendarahan atau tidak, adanya tanda – tanda infeksi pada tali pusat.
11.  Genitalia
Pada neonatus aterm testis harus turun, lihat adakah kelainan letak muara uretra pada neonatus laki – laki, neonatus perempuan lihat labia mayor dan labia minor, adanya sekresi mucus keputihan, kadang perdarahan.
12.  Anus
Perhatiakan adanya darah dalam tinja, frekuensi buang air besar serta warna dari faeses.
13.  Ekstremitas
Warna biru, gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya patah tulang atau adanya kelumpuhan syaraf atau keadaan jari-jari tangan serta jumlahnya.
14.  Refleks
Pada neonatus preterm post asfiksia berat reflek moro dan sucking lemah. Reflek moro dapat memberi keterangan mengenai keadaan susunan syaraf pusat atau adanya patah tulang (Iskandar Wahidiyat, 1991 : 155 dan Potter Patricia A, 1996 : 109-356).

3. Data Penunjang
Data penunjang pemeriksaan laboratorium penting artinya dalam menegakkan diagnosa atau kausal yang tepat sehingga kita dapat memberikan obat yang tepat pula.
Pemeriksaan yang diperlukan adalah :
Darah : GDA > 20 mg/dl, test kematangan paru, CRP, Hb dan Bilirubin : > 10 mg/dl
B.   Analisa Data dan Perumusan Masalah
Sign / Symptorn
Kemungkinan Penyebab
Masalah
1.     Pernafasan tidak teratur, pernafasan cuping hidung,  cyanosis, ada lendir pada hidung dan mulut, tarikan inter-costal, abnormalitas gas darah arteri.
Produksi surfactan yang belum optimal
Gangguan pertukaran gas
2.Akral dingin,  cyanosis pada ekstremmitas, keadaan umum lemah, suhu tubuh dibawah   normal
-    lapisan lemak dalam kulit tipis
Resiko terjadinya hipotermia
3.Keadaan umum  lemah, reflek menghisap lemah, masih terdapat retensi  pada sonde
-    Reflek  menghisap  lemah
Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi.
4.Suhu tubuh diatas normal, tali pusat   layu, ada tanda-tanda infeksi, abnormal kadar leukosit, kulit kuning, riwayat persalinan dengan ketuban mekoncal
-     Sistem Imunitas yang belum sempurna
-    Ketuban mekonial
- Adanya tali pusat yang belum kering
Resiko terjadinya infeksi
5.Akral dingin
Ekstremitas pucat, cyanosis, hipotermi, distrostik rendah atau dibawah harga  normal.
-    Metabolisme meningkat
-    Intake yang kurang.
Resiko terjadinya hipoglikemia
6.Bayi dirawat di dalam inkubator di ruang intensif, belum ada kontak antara ibu dan bayi
Perawatan intensif
Gangguan hubungan interpersonal antara ibu dan bayi.

C.  Diagnosa Keperawatan
            Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada neonatus dengan BBLR antara lain:
  1. Gangguan pertukaran gas sehubungan dengan produksi surfactan yang belum optimal.
2.      Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan reflek menghisap lemah.
  1. Resiko terjadinya hipoglikemia b/d meningkatnya metabolisme tubuh neonatus
  2. Resiko terjadinya hipotermia b/d lapisan lemak kulit yang tipis
  3. Resiko terjadinya infeksi b/d tali pusat yang belum kering, imunitasyang belum sempurna, ketuban meconial
6.      Gangguan hubungan interpersonal antara ibu dan bayi sehubungan dengan rawat  terpisah.

Asuhan Keperawatan pada Neonatus dengan BBLR
No
Diagnosa Perawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Rasional
1
Gangguan pertukaran gasb/d produksi surfactan yang belum optimal
Tujuan:
Kebutuhan O2 bayi terpenuhi
Kriteria:
-    Pernafasan normal 40-60 kali permenit.
-    Pernafasan teratur.
-    Tidak cyanosis.
-     Wajah dan seluruh tubuh
1.Letakkan bayi terlentang dengan alas yang   data, kepala lurus, dan leher sedikit tengadah/ekstensi dengan meletakkan bantal atau selimut diatas bahu bayi sehingga bahu terangkat 2-3 cm
1.  Memberi rasa nyaman dan mengantisipasi flexi leher yang dapat mengurangi  kelancaran jalan nafas.

     Berwarna kemerahan (pink variable).
-    Gas darah normal
     PH = 7,35 – 7,45
     PCO2 = 35 mm Hg
     PO2 = 50 – 90 mmHg        
2.  Bersihkan jalan nafas, mulut, hidung bila perlu.
2.  Jalan nafas harus tetap dipertahankan bebas dari lendir untuk menjamin pertukaran gas yang sempurna.
3.  Observasi gejala kardinal dan tanda-tanda cyanosis tiap 4 jam
3.  Deteksi dini adanya kelainan.
3.     Kolaborasi dengan team medis dalam pemberian O2 dan pemeriksaan kadar gas darah arteri

4.  Mencegah terjadinya hipoglikemia
2.
Resiko terjadinya hipotermi b/d lapisan lemak pada kulit yang masih tipis
Tujuan
Tidak terjadi hipotermia
Kriteria
Suhu tubuh 36,5 – 37,5°C
Akral hangat
Warna seluruh tubuh kemerahan
.    Letakkan bayi terlentang diatas pemancar panas (infant warmer
1.  Mengurangi kehilangan panas pada suhu lingkungan sehingga meletakkan bayi menjadi hangat
     2. Singkirkan kain yang sudah dipakai untuk mengeringkan tubuh, letakkan bayi diatas tubuh, letakkan bayi diatas handuk / kain yang kering dan hangat.
.    Mencegah kehilangan tubuh melalui konduksi.
3.Observasi suhu bayi tiap 6 jam.
3.  Perubahan suhu tubuh bayi dapat  menentukan tingkat hipotermia
4.  Kolaborasi dengan team medis untuk pemberian Infus Glukosa 5% bila ASI tidak mungkin diberikan.
4.  Mencegah terjadinya hipoglikemia
3.
Resiko gangguan penemuan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan reflek menghisap lemah.
Tujuan:Kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria
-    Bayi dapat minum pespeen / personde dengan baik.
1.  Lakukan observasi BAB dan  BAK jumlah dan frekuensi serta konsistensi.
1.  Deteksi adanya kelainan pada  eliminasi bayi dan segera mendapat tindakan / perawatan yang tepat.
-    Berat badan tidak turun lebih dari 10%.
-    Retensi tidak ada.
2.  Monitor turgor dan mukosa mulut.
2.  Menentukan derajat dehidrasi dari turgor dan mukosa mulut.
3.   Monitor intake dan out put.
3.  Mengetahui keseimbangan cairan tubuh (balance)
4.   Beri ASI/PASI sesuai kebutuhan.
4.  Kebutuhan nutrisi terpenuhi secara adekuat.
5.  Lakukan control berat badan setiap hari.
5.  Penambahan dan penurunan berat badan dapat di  monito
5.  Lakukan control berat badan setiap hari.
5.  Penambahan dan penurunan berat badan dapat di  monito
4.
Resiko terjadinya infeksi
Tujuan:
Selama perawatan tidak terjadi komplikasi (infeksi)
Kriteria
1.  Lakukan teknik aseptik dan antiseptik dalam memberikan asuhan keperawatan
1.  Pada bayi baru lahir daya tahan tubuhnya kurang / rendah.
-    Tidak ada tanda-tanda infeksi.
-    Tidak ada gangguan fungsi tubuh.
2.  Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
2.  Mencegah penyebaran infeksi nosokomial.
3.   Pakai baju khusus/ short waktu masuk ruang isolasi (kamar bayi)
3.  Mencegah masuknya bakteri dari baju petugas ke bayi
4.   Lakukan perawatan  tali pusat dengan triple dye 2 kali sehari.
4.  Mencegah terjadinya infeksi dan memper-cepat pengeringan tali pusat karena  mengan-dung anti biotik, anti jamur, desinfektan.
5.  Jaga  kebersihan (badan, pakaian) dan  lingkungan bayi.
5.  Mengurangi media untuk pertumbuhan kuman.
6.  Observasi tanda-tanda infeksi dan gejala kardinal
6.  Deteksi dini adanya kelainan
7.   Hindarkan bayi kontak dengan sakit.
7.  Mencegah terjadinya penularan infeksi.
8.   Kolaborasi dengan team medis untuk pemberian antibiotik.
8.  Mencegah infeksi dari pneumonia
9.   Siapkan pemeriksaan laboratorat  sesuai advis dokter yaitu pemeriksaan DL, CRP.
9.  Sebagai pemeriksaan penunjang
5.
Resiko terjadinya hipoglikemia sehubungan dengan metabolisme yang meningkat
Tujuan:
Tidak terjadi  hipoglikemia selama masa perawatan.
Kriteria
-    Akral hangat
-    Tidak cyanosis
-    Tidak apnea
-    Suhu normal (36,5°C -37,5°C)
1.  Berikan nutrisi secara adekuat dan catat serta monitor setiap pemberian nutrisi.
1.  Mencega pembakaran glikogen dalam tubuh dan untuk pemantauan intake dan out put.
-    Distrostik normal
     (> 40 mg)
2.  beri selimut dan bungkus bayi serta perhatikan suhu lingkungan
2.  Menjaga kehangatan agar tidak terjadi proses pengeluaran suhu yang berlebihan sedangkan suhu lingkungan berpengaruh pada suhu bayi.
3.  Observasi gejala kardinal (suhu, nadi, respirasi)
3.  Deteksi dini adanya kelainan.
4.  Kolaborasi dengan team medis untuk pemeriksaan laborat yaitu distrostik.
4.  Untuk mencegah terjadinya  hipoglikemia lebih lanjut dan kompli-kasi yang ditimbulkan pada organ - organ tubuh yang lain.
6.
Gangguan hubungan  interpersonal antara bayi dan ibu sehubungan dengan perawatan intensif.
Tujuan :
Terjadinya hubungan batin antara bayi dan ibu.
1.  Jelaskan para ibu / keluarga tentang keadaan bayinya sekarang.
1.  Ibu mengerti keadaan bayinya dan mengura-ngi kecemasan serta untuk kooperatifan ibu/keluarga.
Kriteria:
-    Ibu dapat segera menggendong dan meneteki bayi.
2.  Bantu orang tua / ibu mengungkapkan perasaannya.
2.  Membantu memecah-kan permasalahan yang dihadapi.

-    Bayi segera pulang dan ibu dapat merawat  bayinya sendiri.
3.  Orientasi ibu pada lingkungan rumah sakit.
3.  Ketidaktahuan memperbesar stressor.
4.  Tunjukkan bayi pada saat ibu berkunjung (batasi oleh kaca pembatas).     
4.  Menjalin kontak batin antara ibu dan bayi walaupun hanya melalui kaca pembatas.
5.  Lakukan rawat gabung jika keadaan ibu dan bayi jika keadaan bayi memungkinkan.
5.  Rawat gabung merupakan upaya mempererat hubungan ibu dan bayi/setelah bayi diperbolehkan pulang.


D.  Tahap Pelaksanaan Tindakan
                        Tindakan keperawatan adalah pelaksanaan asuhan keperawatan yang merupakan realisasi rencana tindakan yang telah ditentukan dalam tahap perencanaan dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara optimal (Santosa NI, 1995).

E. Tahap Evaluasi
                        Evaluasi adalah merupakan langkah akhir dari proses keperawatan yaitu proses penilaian pencapaian tujuan dalam rencana perawatan, tercapai atau tidak serta untuk pengkajian ulang rencana keperawatan (Santosa NI, 1995). Evaluasi dilakukan secara terus menerus dengan melibatkan pasien, perawat dan petugas kesehatan yang lain. Dalam menentukan tercapainya suatu tujuan asuhan keperawatan pada bayi dengan post Asfiksia sedang, disesuaikan dengan kriteria evaluasi yang telah ditentukan. Tujuan asuhan keperawatan dikatakan berhasil bila diagnosa keperawatan didapatkan hasil yang sesuai dengan kriteria evaluasi.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar